Новости все
Улыбка - это не только уверенность в себе, но и залог здоровья!
Стресс и зубы
Гранат — кладезь витаминов
С Днем народного единства!
Всемирный День Жизни
Свернуть слайдер Развернуть слайдер

Анамнез

АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ
Уважаемый пациент. Мы заботимся о Вас, позаботьтесь о себе и Вы. Актуальность: отмеченные Вами сведения позволят врачу подобрать эффективную анестезию, лекарства и методы лечения, правильно составить план лечения.

Фамилия Имя Отчество:*


Телефон:*


Контакты:*

Электронная почта e-mail.

Рост:


Вес:


Последнее посещение врача стоматолога (месяц, год):*

Состояния, которые возникали в прошлом во время или после стоматологического лечения. Если не было, напишите “не было”:*

аллергия, продолжительное кровотечение, боль во время лечения, потеря сознания, другие осложнения во время или после лечения

Состояние ЗЧС(зубочелюстной ситемы):*
Испытываю чувство боли/дискомфорта в настоящее время.
Опыт негативного общения со стоматологом.
Сильно нервничаю перед предстоящим стоматологическим лечением.
Стабильная индивидуальная гигиена полости рта.
Наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе.
Чувство запаха изо рта.
Изменилось положение губы (верхней, нижней) или изменилась улыбка в последнее время.
Бруксизм (ночное скрежетание зубов).
Кровоточивость десен при чистке зубов.
Хотелось бы изменить цвет или форму зубов.
Периодическая или постоянная сухость во рту.
Щелчки в височно-нижнечелюстном суставе
Боль в височно-нижнечелюстном суставе
Не испытываю дискомфорта в ЗЧС(зубочелюстной ситеме)


В течение года замечаю появление герпеса «простуды» на губах с периодичностью:*


В течение года замечаю появление трещин губ, заед:*


Состояния, которые были когда-то или имеются у меня в настоящее время:*
Операции на сердце
Гемотрансфузии
Стенокардия
Высокое кровяное давление
Заболевания сосудов
Отёки
Сахарный диабет
Ревматизм
Низкое кровяное давление
Заболевания почек
Онкология
Аритмии
Сердечные заболевания или инфаркты
Искусственный клапан сердца
Стероидная терапия
Химиотерапия
Анемия
Водитель ритма сердца
Заболевания печени
Артриты
Гемофилия
Врождённые пороки сердца
Нарушения координации
Глаукома
Скарлатина
Заболевания щитовидной железы
Психиатрическое лечение
Эмфизема
СПИД
Венерические заболевания
Генитальный герпес
Герпес
Астма
Легко возникают синяки
Сенная лихорадка
Эпилепсия
Нарушение мозгового кровообращения
Заболевания пазух носа
Гепатит А
Гепатит Б
Гепатит С
Кашель
Лекарственная зависимость
Аллергия, крапивница
Неврозы
Искусственные суставы
Боль в суставах
Туберкулез
Травмы
Сотрясение головного мозга
Заболевания легких
Малярия
Желтуха
Заболевания пищеварительной системы
Заболевание крови
Нейродермит
Сильное кровотечение, требующее лечения
covid-**


Работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами:

химическими, физическими (излучения, высокое давление, температура, вибрации и т.д.)

Принимаю лекарственные препараты в течении последних двух лет:


Плохое самочувствие после приёма лекарственных препаратов:


Проводилось ли исследование на ВИЧ в течение последнего года:*


Список с галочками:*
Придерживаетесь специальной диеты
Было стационарное лечение в течение прошедших двух лет
Наблюдаюсь у врача последние два года
Принимаю больше двух таблеток, чтобы заснуть


Вредные привычки:
курение
алкоголь
наркотические средства
сахар
переедание
недосыпание
малоподвижный образ жизни


Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее (У Вас есть заболевания, состояния или проблемы, которые не перечислены выше?):


Дополнительные блок для пациенток ♀:
Беременна
Являетесь кормящей матерью
Имеется нарушение цикла
Собираетесь забеременеть
Постоянно принимаю противозачаточные препараты
Периодически принимаю противозачаточные препараты


Загрузка фото
не более: 33
Вы можете прикрепить дополнительную графическую информацию о состоянии зубочелюстной системы(в том числе фотографии, данные исследований)

Мне известно, что от состояния моего здоровья зависит долгосрочность результатов стоматологической медицинской помощи(в том числе любого лечения и любого протезирования). Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога, я обязан сообщить ему об этом; что анкету о здоровье надо заполнять вновь каждые полгода (в случае изменений). 
Разрешаю не скрывать факт моего посещения вашего стоматологического кабинета при дозванивании ко мне на домашний и рабочий телефоны.
Если в моём состоянии здоровья произойдут изменения, я обязательно информирую об этом своего стоматолога перед началом лечения.